Metas para el manejo de la hipertensión arterial en pacientes con Diabetes: Más bajo no es mejor

La Hipertensión Arterial (HTA) es el principal factor responsable de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) en el mundo (1). La comorbilidad con Diabetes Mellitus (DM) alcanza el 40%, triplicando el riesgo de eventos cardiovasculares por cada 10 mmHg de aumento de Presión Arterial Sistólica (PAS) (2). Si  bien el impacto en la disminución de eventos cardiovasculares al tratar la HTA está demostrado, el nivel óptimo o “meta” de PAS en pacientes con DM es aún debatido. 

El estudio ACCORD (2010) comparó el impacto de terapia intensiva (metas de PAS 120 mmHg Vs  140 mmHg) en 10.250 pacientes con diabetes tipo 2 registro una incidencia similar en eventos cardiovasculares mayores en los grupos (3). No obstante, se observaron más eventos adversos asociados con la terapia intensiva.  Desde entonces las guías internacionales ajustaron las metas de tratamiento en pacientes con DM a PAS 140 mmHg. Sin embargo, la polémica continúa: el estudio SPRINT (2015), que excluyó pacientes con DM (4), motivó la recomendación  de establecer la  meta de PAS a 120 mmHg. 

Recientemente se publicó un metaanálisis de ensayos clínicos, cuyo objetivo fue evaluar el efecto de la terapia antihipertensiva sobre eventos cardiovasculares a diferentes niveles de PA en pacientes con DM (5). Los autores incluyeron estudios publicados o no (73.738 participantes de 49 ECAS con DM), la mayor cantidad de datos analizados en el tema.  

Los investigadores estratificaron los datos según el valor de PAS basal (al inicio de tratamiento) y según la meta de PAS propuesta. Se encontró con el tratamiento antihipertensivo en pacientes con PAS > 140 mmHg una reducción en la mayoría de desenlaces cardiovasculares (mortalidad por toda causa en 13%; infarto agudo de miocardio [IAM] en 16%; ataque cerebrovascular en 8% e insuficiencia cardiaca en 20%). En contraste, el tratamiento en pacientes con DM y PAS < 140 mmHg mostró una tendencia al exceso en la mayoría de los desenlaces, incluyendo un aumento significativo para mortalidad cardiovascular en este subgrupo (RR: 1.15 – IC95%: 1.00-1.32). 

En una meta regresión, los autores evaluaron la hipótesis de proporcionalidad entre  los niveles de PAS basal y el beneficio obtenido, además del “umbral” de PAS en el cual se empieza a observar un exceso de riesgo. Se identificaron diferencias (p <0.05 para la interacción) entre el beneficio derivado del tratamiento antihipertensivo y la PAS basal, observando mayor efecto con cifras de PAS basal más elevadas. El beneficio sobre mortalidad e IAM disminuyó, por cada 10 mmHg menos de PAS basal en 15% y en 12%,  respectivamente. El umbral por debajo del cual no se observó beneficio fue 141 mmHg para mortalidad y 132 mmHg para IAM. 

Respecto a la intensidad del tratamiento, los resultados del tratamiento fueron consistentes con los hallazgos de acuerdo con la PAS basal. Con metas de PAS entre 130-140 mmHg se encontró disminución de mortalidad por toda causa en 14%; de IAM en 12%; de ACV en 9% y de ICC en 19%. Sin embargo, con metas < 130 mmHg no se identificaron beneficios, e incluso se observó aumento en la mortalidad por toda causa (RR: 1.5 IC 95%: 1-1.32).  

Los resultados producidos por este estudio pueden considerarse evidencia de alta calidad.  A diferencia de otras revisiones, los autores decidieron incluir únicamente población con diabetes, disminuyendo así la heterogeneidad clínica. Se incluyeron datos no publicados que incluían ECAS de alta calidad y estudios con otros diseños,  sin  mayor variabilidad estadística entre los estudios, generando resultados suficientemente precisos para la toma de decisiones. 

Con todo lo anterior se puede recomendar tratamiento antihipertensivo a pacientes con DM con PAS > 140 mmHg, para mantener metas entre 130 y 140 mmHg, con calidad de evidencia alta.  Aún es incierto el beneficio de iniciar tratamiento a pacientes con DM y PAS basal < 140 mmHg (por ejemplo en pacientes con alto riesgo cardiovascular). Sin embargo, existe evidencia suficiente que indica que establecer metas de PAS < 130mmHg en pacientes con DM, no se asocia a un beneficio en términos de prevención de eventos cardiovasculares.  

RECADO:La evidencia de beneficio del tratamiento antihipertensivo para la prevención de mortalidad y eventos cardiovasculares se extiende a pacientes con diabetes mellitus (DM) cuya presión arterial sistólica (PAS) basal sea mayor o igual a 140  mmHg. Existe soporte suficiente para recomendar fuertemente el establecer como meta de tratamiento una PAS entre 130 y 140 mmHg y evitar el tratamiento más intensivo en pacientes con DM. 

 

* Residentes Medicina Interna UNAB:

•  Custodio Ruiz Bedoya (Desarrollador)

• Álvaro González

• Ana María Ospina

• Andrés Olarte

• Jennifer Garay

• Jennifer Sandoval

• Jhon Vargas

• Julio Silva

• Mayra Ortiz

• Samara Pinilla

• Vanessa Rueda

• Juan Carlos Villar (Docente y Editor) 

REFERENCIAS

1. World Health Organization (WHO). Global Status Report on Noncommunicable Diseases. A Global Brief on Hypertension. 2013. [Internet]. 2013. Available from: ww.who.int/cardiovascular_diseases/publications/global_brief_hypertension/en

2. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD WD. Diabetes, other risk factors, and 12 yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care. 1993;16:434–44. 

3. Evans GW, Byington RP, David C, Grimm RH, Cutler JA, Simons-morton DG, et al. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575–85. 

4. SPRINT Research Group, Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med [Internet]. 2015;373:2103–16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26551272\nhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4689591.

5. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ [Internet]. 2016;352:i717. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26920333\nhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4770818. 

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