Metas de tratamiento en adultos mayores con HTA y balance riesgo-beneficio:

¿Dónde está el punto de equilibrio?

El fenómeno del envejecimiento poblacional trae consigo el aumento de algunas condiciones, siendo la hipertensión arterial (HTA) la más comúnmente diagnosticada en adultos mayores de 60 años (1). Existe suficiente evidencia sobre el beneficio del tratamiento de la presión arterial (PA) para reducir proporcionalmente la mortalidad y morbilidad cardiovascular (2). Sin embargo, esta evidencia es menos robusta cuando se trata de los adultos mayores. Dado su mayor riesgo absoluto de eventos podrían derivar un mayor beneficio de la terapia.  No obstante, debido a que allí también se presentan con mayor frecuencia los efectos secundarios, resulta muy importante establecer un balance riesgo-beneficio favorable (3). 

A pesar de la relación entre seguridad e intensidad de la terapia, aún no hay consenso sobre las metas relativamente más seguras de PA que se deben alcanzar en adultos mayores. Hace dos años, el octavo comité nacional conjunto (JNC8) de EEUU recomendó una menor intensidad en el tratamiento, estableciendo la meta de presión arterial sistólica (PAS) para mayores de 60 años en <150 mmHg (4). Esta fue sin embargo, la única recomendación sin consenso entre los panelistas, debido a la falta de consistencia y precisión de la información (5).

Para informar de mejor manera el establecimiento de metas, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) evaluó el impacto de tratamiento con dos niveles de intensidad en adultos mayores con HTA. El estudio SPRINT fue un ECA multicéntrico con patrocinio gubernamental, de grupos paralelos comparando metas de PAS<120mmHg vs <140mmHg (6). En cada caso, la intervención incluyó medicamentos genéricos de probada eficacia, predefinidos de acuerdo con las características del participante. Para mantener la adherencia a la meta asignada, el tratamiento se ajustó cada 3 meses según cifras tensionales obtenidas con dispositivo automático. Como desenlace primario se evaluó la presentación del primero de los siguientes eventos: Infarto agudo de miocardio (IAM), ACV, falla cardiaca descompensada o muerte de causa cardiovascular. Adicionalmente se registraron diferentes eventos adversos (síncope, hipotensión, bradicardia, trastornos hidroelectrolíticos, caídas e daño renal agudo). 

SPRINT incluyó 9,361 pacientes mayores de 50 años (edad media 68 años, 64% hombres) con HTA esencial y riesgo cardiovascular a 10 años (Framingham) >15%.  En el grupo asignado a metas de PAS < 120 mmHg, el desenlace primario se presentó un 25% menos que en el grupo control (HR: 0.75 - IC95%: 0.64-0.89). Este resultado fue consistente entre los diferentes componentes del desenlace primario. De otro lado, los eventos adversos relacionados con medicamentos fueron más frecuentes en el grupo tratado de forma más intensiva (hipotensión, HR: 1.67; síncope, HR: 1.33; daño renal agudo, HR: 1.66). 

Como fue previsto en el diseño, los resultados del estudio en mayores de 75 años (el 28% de la población original) fueron presentados separadamente (7). En este subestudio se mantuvieron la dirección y magnitud de los resultados respecto al estudio general. Sin embargo, en cuanto a los efectos adversos, dada su escasa frecuencia fue menos preciso, pero en todos los casos fueron mayores en el grupo tratado más intensamente. 

Los resultados de éste estudio se alinean con lo observado en ECAS previos de pacientes adultos mayores. Estos se agregan a estudios similares (8,9), dando mayor precisión estadística y estableciendo una asociación dosis-respuesta entre PAS alcanzada y beneficio clínico. Por su diseño, los participantes de SPRINT en el grupo de tratamiento intensivo alcanzaron una PAS media de 121 mmHg (la menor publicada), comparado con 136-138 en los otros estudios, en los que se registró una menor reducción de eventos cardiovasculares. 

Estos importantes aportes enfrentan sin embargo algunas limitaciones. Dado que el estudio fue terminado antes del cronograma, el tamaño del efecto observado en el análisis interino podría ser un sobreestimado (10). De otro lado, el uso de un método automatizado para registrar la PA, que aumenta la confianza en la medición, disminuye a la vez la validez externa de los resultados. Finalmente la reducción del espectro de participantes por varios criterios de exclusión (diabetes, historia de ACV o falla cardiaca) limitan también la generalización de la recomendación. 

Si bien ésta nueva información permite relacionar la intensificación de la terapia en HTA con un mayor beneficio, al establecer una meta se debe incorporar también el aspecto de seguridad. En cada caso habrá de considerarse la meta de PAS establecida, la proporción de pacientes que la alcanzan, la frecuencia de monitoreo y el método de medición utilizado (la PAS de consultorio típicamente excede ≈10mmHg a las cifras por método automatizado) (11). 

RECADO: En adultos mayores de 60 años, el tratamiento más intensivo de la HTA se traduce en mayores beneficios, pero también en una mayor frecuencia de efectos adversos. Es recomendable como meta una PAS <130 mmHg haciendo monitoreo con dispositivos automatizados (o 140 mmHg con método auscultatorio). Debe considerase el balance riesgo-beneficio individualmente, particularmente vigilando la función renal. 

Equipo Editorial: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC)

•Custodio Ruiz Bedoya (Desarrollador)

•Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD 

•Yeny Zulay Castellanos Bsc, MSc

•Ana María Muñoz Psic 

• Carlos Velandia MD

REFERENCIAS

1. Nwankwo T et al. Hypertension Among Adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011–2012. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. 2013

2. Zanchetti A.,Thomopoulos C., Parati G. Randomized Controlled Trials of Blood Pressure Lowering in Hypertension. A Critical Reappraisal. Circulation Research. 2015. 

3. Briasoulis A; Agarwal V; Tousoulis D; Stefanadis C: Effects of antihypertensive treatment in patients over 65 years of age: a meta-analysis of randomised controlled studies. Heart-BMJ 2014;100:4 317-323

4. James PA, Oparil S, Carter BL et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014.(9913):245-54.

5. Wright JT, Fine LJ, Lackland DT, et al. Evidence supporting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: The minority view. Ann Intern Med. 2014. 

6. SPRINT Research Group, Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373:2103–16

7. Williamson J; Supiano M; Applegat W; Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016

8. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008.

9. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al; Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study (VALISH). Hypertension. 2010. 

10. Bassler D, et al. "Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: Systematic review and meta-regression analysis." JAMA. 2010;303(12):1180-1187.

12. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension. 2010.

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