Manejo del volumen en falla cardiaca: ¿Hasta dónde conviene restringir la ingesta de sodio?

La restricción dietaria de sodio (RDS) constituye la indicación de autocuidado más recomendada en pacientes con falla cardiaca (FC) (1). Esta práctica se soporta en su relación con el volumen intravascular y la percepción de la ingesta inadecuada de sodio como causante de descompensación y hospitalización en FC. Sin embargo, la RDS no se recomienda consistentemente en las guías de práctica clínica, reflejando incertidumbre sobre su impacto clínico. 

En Colombia el promedio estimado de consumo diario de sodio es de 5.3 gr/día (unos 13.7 gr. de Na/Cl) (2) y en la población general de EE. UU. es de 3.4-3.7 gr/día (3). En un estudio en pacientes con FC el rango de ingesta diaria de sodio (establecida mediante recordatorio en 24 horas y auto reporte) fue entre 0.5 y 9.2 gr/día (4). Otro estudio de pacientes con FC reportó que 34% tenían una ingesta de sodio < 3 gr/día (5). 

En el año 2010 la Heart Failure Society of America recomendó para pacientes con FC limitar la ingesta de sodio a 2-3 gr/día (6). También, más recientemente, la sociedad europea de cardiología recomendó un umbral de hasta 6 gr/día de sal (2.4 gr de sodio) (7). Este cambio se basó en los resultados en una cohorte en 123 pacientes con FC (NYHA I y II) estables clínicamente, con seguimiento a 3 años, que documentó mayor hospitalización por cualquier causa (HR=1.39) y muerte (HR=3.54) en quienes tuvieron una ingesta de sodio ≥ 2.8 gr/día (8). Así mismo, otro estudio observacional en pacientes similares describió un aumento de visitas hospitalarias, readmisiones y mortalidad en quienes tuvieron una ingesta de sodio <3 gr/día (5).

Un nuevo estudio observacional multicéntrico con 902 participantes con FC (NYHA II/III) seguidos durante 36 meses aporta nueva información al respecto (9). Allí la medición  de la ingesta de sodio se realizó mediante cuestionario de frecuencia alimentaria, como variable tiempo-dependiente. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos: ingesta restrictiva (< 2.5 gr Na/día) y no restrictiva (> 2.5 gr Na/día). El grupo con la exposición de interés fue pareado con una muestra del grupo no expuesto usando un puntaje de propensión para hacerlo comparables. El desenlace principal compuesto fue muerte u hospitalización por FC y los desenlaces secundarios fueron muerte cardiovascular y hospitalización por FC. 

De los 833 participantes de quienes se disponía información de ingesta de sodio (92% de la muestra inicial); 260 fueron pareados por puntaje de propensión (130 para cada grupo). El promedio de ingesta de sodio fue 3.3 gr/día (1.2 – 15.6 gr/día). Los pacientes que tuvieron RDS presentaron 1.6 veces más riesgo de presentar el desenlace principal compuesto (42.3% Vs. 26.2%, p: 0.004). Este grupo también tuvo un incremento en el riesgo de hospitalización (32.3% Vs. 20%, p: 0.015) comparado con el no restrictivo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos respecto a otros desenlaces secundarios (trayectoria en test de caminata de 6 minutos, calidad de vida, funcionalidad física, síntomas cardiopulmonares y dosis de diurético de asa). En un análisis de subgrupos, se observó que en aquellos pacientes del grupo con RDS que no recibían IECA o betabloqueadores hubo un riesgo mayor de muerte u hospitalización por FC (HR=5.78; IC95%: 1.93 -17.27).  

Estos hallazgos reorientan la recomendación de RDS en pacientes con FC leve a moderada. Ciertamente no se cuenta con resultados de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y los resultados disponibles incluyen sesgos, principalmente por indicación de la intervención en los grupos en estudio (se recomendaría restricción más probablemente a los pacientes con peor pronóstico) o diferencias en  cointervenciones, principalmente el uso de diuréticos. Sin embargo, el estudio reseñado usó pareamiento por puntaje de propensión y registró diferencias clínicamente sustanciales en desenlaces primarios con alta relevancia clínica, consistentes con otros estudios recientes. Aunque sería poco probable identificar a la RDS como beneficiosa, es importante generar mayor y mejor información, probablemente con un ECA con un mayor número de eventos clínicos. Tal información permitiría establecer con mayor precisión un nivel mínimo de ingesta de sodio para recomendar (estableciendo la no inferioridad a determinado umbral de RDS) preferiblemente usando excreción urinaria de sodio en 24 horas. 

Mientras se desarrollan futuras investigaciones, la RDS en pacientes con FC continuará siendo controvertida. Sin embargo, la dirección, consistencia y magnitud de los resultados de este estudio apuntan al no beneficio y potencialmente a inducir daño. Por tanto, la RDS en pacientes con falla cardiaca leve o moderada no debería ser acogida.

RECADO: A pesar de las relaciones fisiológicas entre sodio y volumen intravascular, la evidencia disponible señala que no hay beneficio clínico (y posiblemente perjuicio) con la restricción dietaria de sodio en pacientes con falla cardiaca, en términos de hospitalización o mortalidad. Futuros estudios deben informar mejor un nivel seguro de consumo de sodio en esta población. 

Equipo Editorial: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC)

• Ana María Ospina Galeano, MD (Desarrolladora).


•  Álvaro González, Jhon Vargas, Custodio Ruíz, Mayra Ortiz, Néstor Blanco, Jennifer Garay, Andrés Olarte, Jennifer Sandoval, Samara Pinilla, Julio Silva, Vanessa Rueda (Médicos residentes de Medicina Interna UNAB).

• Yeny Zulay Castellanos Domínguez y  Juan Carlos Villar (editores).

REFERENCIAS

1. Rabelo ER, Aliti GB, Goldraich L, Domingues FB, Clausell N, Rohde LE. Pharmacological Management of Patients Hospitalized with Heart Failure at a Teaching Hospital. Arq Bras Cardiol. 2006 Sep; 87(3):352-8.

2. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ. 1988; 297:319.

3. Bernstein AM, Willett WC. Trends in 24-h urinary sodium excretion in the United States, 1957-2003: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2010 Nov;92(5):1172-80. doi: 10.3945/ajcn.2010.29367.

4. Frediani JK, Reilly CM, Clark P, Gary R, Higgins M, Dunbar S. Quality and adequacy of dietary intake in a southern urban heart failure population. J Cardiovasc Nurs. 2013 Mar-Apr;28 (2):119-28. doi: 10.1097/JCN.0b013e318242279e.

5. Lennie TA, Song EK, Wu JR, Chung ML, Dunbar SB, Pressler SJ, Moser DK. Three gram sodium intake is associated with longer event-free survival only in patients with advanced heart failure. J Card Fail. 2011; 17(4):325-30. doi: 10.1016/j.cardfail.2010.11.008.

6. Lindenfeld, J, Albert NM, Boehmer JP, Collins SP, Ezekowitz JA, Givertz MM, Klapholz M, Moser DK, Rogers JG, Starling RC, Stevenson WG, Tang WHW, Teerlink JR, Walsh MN. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2010;16:e1-e194.

7. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. 

8. Arcand J, Ivanov J, Sasson A, Floras V, Al-Hesayen A, Azevedo ER, et al. A high-sodium diet is associated with acute decompensated heart failure in ambulatory heart failure patients: a prospective follow-up study. Am J Clin Nutr. 2011 Feb; 93(2):332-7. doi: 10.3945/ajcn.110.000174.

9. Doukky R, Avery E, Mangla A, Collado FM, Ibrahim Z, Poulin MF, et al. Impact of Dietary Sodium Restriction on Heart Failure Outcomes. JACC Heart Fail. 2016 Jan;4(1):24-35. doi: 10.1016/j.jchf.2015.08.007.

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