Herramientas para la toma compartida de decisiones: nueva estrategia que mejora la atención en pacientes con dolor precordial de bajo riesgo

El dolor precordial es una de las variadas causas de consulta a urgencias que en ocasiones puede amenazar la vida (1). En ese contexto es deseable, además de una adecuada selección clínica, usar pruebas de alta sensibilidad (baja tasa de falsos negativos). No obstante, es motivo de preocupación el manejo a seguir cuando los resultados son negativos, buscando minimizar las consecuencias de estos errores de clasificación.   

Los síndromes coronarios agudos son  la causa más frecuente de dolor precordial con consecuencias de muerte o discapacidad. Con el uso diagnóstico de las troponinas, la tasa de falsos negativos actualmente se reduce a 1.5% (2). Si bien es un valor bajo, el temor de falsos negativos sigue generando hospitalizaciones innecesarias y la realización de un alto número de estudios invasivos y costosos que resultarían innecesarios (3).

Escenarios como éste resultan ideales para la toma compartida de decisiones (TCD). La práctica clínica diaria implica de hecho procesos más o menos completos de información a los pacientes. Sin embargo este concepto concede igual importancia a informar al paciente con la mejor evidencia y acoger sus intereses en la toma de decisiones clínicas (4). 

Para ayudar en la concreción de la TCD en cada escenario clínico se han diseñado diferentes herramientas para la toma compartida de decisiones (H-TCD). Si bien estas mejoran la apropiación del conocimiento y la satisfacción del paciente con la atención (5), no se ha demostrado efecto sobre desenlaces clínicos o consumo de recursos (6). 

Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico de concepto pragmático evaluó la efectividad de una H-TCD en servicios de urgencias para pacientes con un posible SCA (7). Con un diseño paralelo, el estudio comparó una H-TCD con el cuidado usual en cuanto a la admisión a observación y realización de estudios diagnósticos avanzados.  La herramienta llamada “Chest Pain Choice” incluyó la estimación individualizada de riesgo de un SCA a 45 días mediante una escala validada. Se utilizó como un refuerzo gráfico acompañando a una entrevista clínica para explicar al paciente su condición y las posibles opciones de manejo buscando una decisión compartida. 

El estudio se llevó a cabo en seis servicios de urgencias incluyendo diferentes contextos de práctica clínica y una población étnicamente diversa, fue abierto para pacientes y personal de atención. En tanto, los desenlaces se adjudicaron de manera ciega por los coordinadores del estudio para su análisis posterior.  

Se incluyeron 913 adultos en quienes se había descartado un SCA mediante un electrocardiograma y un primer resultado de troponinas negativo. Se utilizó la H-TCD en los 458 pacientes asignados por el sistema y los participantes restantes se manejaron según los procesos de información habituales en cada caso. Además del seguimiento a desenlaces clínicos (hospitalización, realización de estudios avanzados), se midieron 45 días después la satisfacción y apropiación de conocimiento. Para esto se usaron diferentes encuestas y escalas previamente validadas.

El uso de esta H-TCD demostró un impacto significativo en desenlaces clínicos. La admisión de pacientes al servicio de urgencias para estudios avanzados fue 37.3% Vs 52.1% (p<0.001) y la realización de pruebas de estrés a los 30 días fue 38.1% Vs 45.6% (p<0.013). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a eventos cardiovasculares mayores ni en reingresos hospitalarios. Adicionalmente, se confirmó que con esta H-TCD los pacientes demostraron mayor conocimiento de su condición y manifestaron mayor satisfacción e participación en el manejo recibido. 

Los resultados del estudio soportan por primera vez el uso de una H-TCD en el escenario del dolor precordial en urgencias. Educar a los pacientes invitándolos a participar en la toma de decisiones no implicó un exceso de tiempo en la atención (1.3 minutos más en este estudio). Su uso resultó también en menos ingresos hospitalarios y solicitud de estudios avanzados. 

Una limitación del estudio fue  el no informar con precisión los potenciales riesgos del uso de esta herramienta en términos de eventos cardiovasculares mayores (6 eventos en total, 1 en el grupo control). También es limitada la aplicación de los resultados a pacientes con otras manifestaciones de enfermedad cardiovascular (síncope, palpitaciones etc.) o donde las implicaciones de un resultado falso negativo son menores. 

Los beneficios de usar la TCD para mejorar la calidad de la atención se relaciona con las ocho características percibidas como indicadores de alta calidad y seguridad de la atención en salud (8). Expandir la información sobre el uso de la TCD en diferentes contextos permitirá una implementación más racional y segura de la deseable atención médica centrada en el paciente.  

RECADO: Es recomendable un mayor uso de herramientas para la toma de decisiones compartidas, especialmente en pacientes con dolor precordial de bajo riesgo. Su implementación, incluso en servicios de urgencias, no aumenta significativamente el consumo de tiempo. Adicionalmente aumenta la satisfacción del paciente, el conocimiento de su condición y tiene el potencial de reducir el consumo de recursos innecesarios. 

Equipo Editorial: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC).

• Custodio Ruiz Bedoya (Desarrollador)

• Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD 

• Yeny Zulay Castellanos Bsc, MSc

•  Ana María Muñoz Psic 

 

REFERENCIAS

1. Niska R, Bhuiya F, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 emergency department summary: Natl Health Stat Report 2010. 

2. Graff LG, Chern CH, Radford M. Emergency physicians’ acute coronary syndrome testing threshold and diagnostic performance: acute coronary syndrome critical pathway with return visit feedback. Crit Pathw Cardiol 2014. 

3. Than M, Herbert M, Flaws D, et al. What is an acceptable risk of major adverse cardiac event in chest pain patients soon after discharge from the Emergency Department?: a clinical survey. Int J Cardiol 2013.

4. Kon AA, Davidson JE, Morrison W, Danis M, White DB; American College of Critical Care Medicine; American Thoracic Society. Shared Decision Making in ICUs: An American College of Critical Care Medicine and American Thoracic Society Policy Statement. Crit Care Med. 2016. 5. Binia A, Jaeger J, Hu Y, Singh A, Zimmermann D. Daily potassium intake and sodium-to-potassium ratio in the reduction of blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens [Internet]. 2015; 33:1509–20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26039623

5. Stacey D, Legare F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2014.

6. Walsh T, Barr PJ, Thompson R, Ozanne E, O’Neill C, Elwyn G. Undetermined impact of patient decision support interventions on healthcare costs and savings: systematic review. BMJ 2014. 

7. Hess E., Hollander J., Montori V., et al. Shared decision making in patients with low risk chest pain: prospective randomized pragmatic trial. BMJ 2016. 

8. Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco T. Through the patient’s eyes. San Francisco: Jossey-Bass, 1993.

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