Discordancia de los resultados de estudios “Seguros” y “no seguros” para el uso perioperatorio de Betabloqueadores: la importancia del rigor ético y metodológico en la investigación.

Unidad de Síntesis- Programa CARDIECOL

Tomado de: Bouri S.,  Shun-Shin MJ., Cole GD., Mayet J., & Francis DP. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of b-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart, 2014; 100:456-464

Sonia Bouri y colaboradores desarrollaron una novedosa revisión sistemática de la literatura y metaanálisis de ensayos clínicos teniendo en cuenta la convergencia entre aspectos de integridad y de validez científicas.

Este estudio justifica una crítica al mantenimiento de algunas recomendaciones sobre el uso de beta bloqueadores (BB) en las guías de práctica clínica de  la American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la American Heart Association (AHA) (2007 y 2009)¹. Tales recomendaciones, según los resultados de este metaanálisis que presentamos a continuación, son discordantes con la evidencia proveniente de estudios definidos como “seguros”.

En esta revisión, los autores consideraron estudios “no seguros” los denunciados por falencias metodológicas, fabricación de eventos, pérdidas de bases de datos, inclusión de casos no confirmados, no adjudicación de eventos y no realización de un análisis por intención a tratar.

Se evaluó el impacto de la administración perioparatoria de beta-bloqueadores comparado con placebo en adultos sometidos a cirugía no cardiaca para desenlaces clínicamente importantes de eficacia (muerte, infarto de miocardio no fatal y ataque cerebrovascular) y seguridad (hipotensión).

Con su estrategia de búsqueda, los autores seleccionaron para el análisis once experimentos clínicos, nueve considerados seguros (alrededor del 80% de los datos) y dos no seguros (DECREASE I y DECREASE IV).

El análisis de mortalidad (n=10.529) en los estudios seguros identificó una diferencia significativa a favor del grupo  intervención (162 eventos comparado con 129), un incremento relativo del 27% en el grupo tratado con BB (RR 1,27 IC95% 1,01-1,60, p=0,04) con resultados homogéneos entre los ensayos clínicos (I²=0%). En contraste, en los estudios no seguros hubo 12 eventos en el grupo tratado, comparado con 25 en el grupo control RR=0,42 IC95% 0,15-1,23), con resultados heterogéneos entre sí (I²=44%). Estos resultados presentan un alto contraste (p=0,005 para la comparación), con alta heterogeneidad al incluir estudios seguros y no seguros.

Los resultados para infarto de miocardio mostraron hallazgos similares: mientras los estudios seguros mostraron una reducción del 27%, los estudios no seguros reportaron un beneficio del 79%.

Al aplicar los indicadores GRADE, encontramos que se incluyeron estudios con bajo riesgo de sesgo (solo ensayos clínicos aleatorizados y controlados); que los resultados tenían alta consistencia entre sí (I² entre 0 y 29%), con adecuada precisión de los resultados (dado por el registro de 328 muertes entre 10,529).

Este estudio confirma que el uso perioperatorio de BB incrementa la mortalidad, los eventos cerebrovasculares y la hipotensión, si bien reduce el riesgo de infarto de miocardio no fatal. Sin embargo, se encontró un importante contraste entre los resultados generados por estudios seguros y los reportados por estudios no seguros.

Este estudio introduce el concepto de estudio seguro, integrando el rigor en lo ético y en lo metodológico. Se puntualiza la necesidad de actualizar las recomendaciones de las guías de práctica, basadas en este caso en resultados de estudios no seguros. En este caso la no actualización de las recomendaciones generaría un exceso innecesario de muertes en el postoperatorio.

En Colombia, la reciente creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías (IETS) es un importante avance en la generación e implementación de guías de práctica clínica. Sin embargo, el proceso de incorporación de nueva información de los ensayos clínicos y metaanálisis debe ser oportuno, pero también susceptible de actualización periódica.

  1. ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodology Manual for ACCF/AHA Guideline Writing Committees: Methodologies and Policies From the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. http://www.acc.org/qualityandscience/clincial/manual/pdfs/methodology.pdf.http://circ.ahajournals.org/manual/. Accessed August 19, 2009. 

Síguenos en nuestra cuenta de twitter