Dieta y eventos cardiovasculares mayores: Hora de cambiar guías y políticas para sustituir el exceso de carbohidratos por grasas

Los hábitos alimentarios son objeto de estudio permanente por su posible contribución a la patogénesis de enfermedades, primordialmente las no transmisibles. Durante décadas se asumió una cadena causal entre el consumo de grasas, un subsecuente aumento de colesterol sérico y placas ateroscleróticas, que llevaba finalmente al desarrollo de eventos cardiovasculares. Se ha documentado que esta secuencia teórica fue promocionada a través de campañas y estudios patrocinados por el consorcio azucarero en los años 60´s-70´s. En una estrategia diseñada para la comunidad científica y el público, se minimizaba el riesgo asociado al consumo de azúcar y se señalaba a la grasa en la dieta como culpable de la enfermedad coronaria 1.

A pesar de su posible racionalidad teórica, esta secuencia causal ha sido rebatida en distintos niveles. Si bien existe una robusta y continua asociación entre el nivel sanguíneo de colesterol LDL y la incidencia de enfermedad cardiovascular 2, se ha visto que las intervenciones que reducen el consumo de colesterol no tienen impacto en resultados clínicos.3 En los últimos años se desarrollaron ensayos clínicos y cohortes prospectivas en EEUU y Europa que no demuestran asociación entre el mayor consumo de grasas y la aparición de eventos cardiovasculares4-6. Incluso un ensayo clínico riguroso mostró que la adición de grasas (aceite de oliva y nueces) a la dieta mediterránea redujo la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en personas de alto riesgo 7.

Por otra parte, las recomendaciones dietarías de las guías internacionales actuales derivan de estudios observacionales 8-10, realizados hace más de una década en Norte América (NA) y Europa. Por ejemplo, en EEUU se  aconseja dividir la proporción de macronutrientes en la dieta de la siguiente manera: 45-65% carbohidratos (CHO), 20-35% grasas (menos del 10% proveniente de grasa saturada) y 10-35% proteína11. La aplicabilidad o adherencia a estas guías, que depende de los hábitos alimentarios puede estar limitada por las diferencias en la  dieta de acuerdo al nivel de ingreso entre diferentes países o dentro de ellos mismos. Por esta razón, las recomendaciones dietarías actuales basadas en esos estudios pueden no ser extrapolables a la población colombiana.

A fin de comprender la influencia de la dieta en la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad en diferentes países, se adelantó un estudio dentro de la cohorte prospectiva PURE (prospective urban rural epidemiology)12. Se recolectaron datos de dieta mediante cuestionarios validados de frecuencia de alimentos (FFQ) de 135.335 participantes, de 18 países de los 5 continentes (incluido Colombia). Es estudio incluyó participantes de comunidades urbanas y rurales, de 35-70 años de edad, con una mediana de seguimiento de 7.4 (rango intercuartil 5.3-9.3) años. Para estudiar estas asociaciones, los participantes fueron categorizados por quintiles de porcentaje de energía aportada por cada nutriente (carbohidratos, proteínas y grasas).

En la cohorte se registraron 5796 muertes (1649 cardiovasculares) y 4784 eventos cardiovasculares mayores no fatales (2143 infartos agudos de miocardio, IAM y 2234 accidentes cerebro vasculares, ACV). En principio, se documentó una relación lineal entre la energía procedente de grasa y proteínas y el nivel de ingreso económico de los países participantes. Mientras tanto, los CHO representaban la mayoría (>60%) de  la energía obtenida de la dieta en países de bajos ingresos.

En participantes de los países suramericanos participantes (Brasil, Chile y Colombia, clasificados como de medianos ingresos por el banco mundial en 2006), la mediana de energía obtenida de la dieta se distribuyó en CHO (57.6%, dentro del quintil 3 de todos los países),  grasas (25.2%, quintil 3) y proteínas (17.5% quintil 4, de menor a mayor). La ingesta de CHO era la más alta en China (67%), Sur Asia (65%) y África (63%) respecto a otras regiones. La energía proveniente de grasas fue la más alta en Europa y NA (30.5%), siendo la más baja en China (18%). 

El análisis multivariado para la asociación entre el nivel de aporte de energía proveniente de CHO (comparando el grupo más alto, 77.2%, con el más bajo, 46.4%) mostró mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR 1.28, IC 95% 1.12-1.42). Esta asociación se dio a expensas de la mortalidad no cardiovascular (HR 1.36, IC 95% 1.16-1.60). En contraste, no se encontró asociación con mortalidad cardiovascular (HR 1.13, IC 95% 0.89-1.44) o eventos cardiovasculares no fatales. 

Esta asociación no es aparente para el nivel de energía derivada de CHO encontrado en Sur América (59.3-62.3%). Sin embargo, el análisis (usando cubic spline plots) demostró una tendencia de riesgo no lineal para mortalidad total y enfermedad cardiovascular, con un ascenso a partir del 60% y un HR superior a 1 a partir del 70% de energía derivada de CHO. 

Las grasas tuvieron, a diferencia de los CHO, una asociación negativa con los desenlaces (menor riesgo a mayor consumo). El HR para mortalidad total, al comparar el nivel superior (35.3%) con el inferior (10.6%), fue 0.77 (IC 95% 0.67-0.87). Este beneficio se observó respecto a muerte no cardiovascular (HR 0.7, IC 95% 0.60-0.82). Para eventos cardiovasculares, solamente se evidenció para ACV (HR 0.82, IC 95% 0.68-1.0). 

Respecto al tipo de grasas, el consumo de ácidos grasos, tanto saturados como mono o poliinsaturados tenía asociación inversa con desenlaces. Para grasas saturadas, se identificó reducción en mortalidad total y ACV (14% y 21%, respectivamente) para la comparación entre los dos extremos de consumo. Aún en el nivel de mayor consumo, no se identificó incremento de enfermedad cardiovascular mayor, IAM o mortalidad cardiovascular. Las grasas mono-saturadas se asociaron con menor mortalidad total (19%), incluyendo la mortalidad cardiovascular (21%). Para las grasas poliinsaturadas, también se encontró  asociación  negativa con mortalidad total y no cardiovascular (reducción del 20% y 25%, respectivamente). 

Finalmente, el reemplazo isocalórico (5%) de CHO con grasas o proteínas mostró una tendencia al beneficio. Cuando este reemplazo se hizo con ácidos poliinsaturados, se encontró 11% menos de riesgo de mortalidad total y 16% de mortalidad no cardiovascular. También, el reemplazo con ácidos grasos saturados se asoció con disminución (7- 31%) en el riesgo de ACV. En contraste, el reemplazo con ácidos grasos saturados, ácidos mono-insaturados o proteína, no se asoció a beneficio en mortalidad total ni enfermedad cardiovascular, pero tampoco a un exceso en estos desenlaces. 

Los resultados de este estudio, desafían conceptos que por décadas han prevalecido, particularmente respecto al presunto efecto nocivo del consumo de grasas. Como fortaleza de este estudio, se destaca el carácter prospectivo de esta  investigación, que incluye gran cantidad y variedad de población, seguida por un periodo suficiente para el registro de un número importante de eventos. El estudio cumple con los estándares contemporáneos de la metodología para estudios observacionales. Gracias a estos esfuerzos los investigadores lograron incluir poblaciones con un amplio rango de consumos energéticos. Esto permitió diferentes contrastes y análisis que antes no habían sido posibles en estudios de menor espectro poblacional. Estos análisis aplican a la población colombiana, que también participó en el estudio. 

Como limitantes, los patrones de dieta con altos consumos de CHO y bajos de proteína animal pueden ser reflejo de bajos ingresos económicos, por lo que no se descartaría confusión residual (debido a factores no medidos) que podría haber atenuado as asociaciones. Adicionalmente, la dieta se registró solo al inicio de la cohorte, de modo que cambios posteriores en la dieta podrían no estar representados o reducir la magnitud de algunas asociaciones. Infortunadamente no se categorizó el tipo de CHO ingerido (refinado o no), lo que hubiera ayudado a esclarecer algunas recomendaciones en este particular.

RECADO: Un estudio de cohorte de gran tamaño, que incluyó población de los 5 continentes demostró un impacto adverso sobre mortalidad con las dietas altas en carbohidratos (>60% de la ingesta calórica). Así mismo, identificó una reducción de la mortalidad asociada con un alto consumo de grasas (independiente del tipo), e incluso un efecto protector al reemplazar los carbohidratos por grasas. A la luz de estos resultados, las guías de práctica clínica deberían replantear la distribución porcentual de macronutrientes recomendada, desaconsejando dietas bajas en grasa (<30%). Dada la disparidad social en Colombia, es posible que importantes franjas de la población se encuentren a riesgo de muerte prematura por su alto consumo de carbohidratos. Por tanto, estas poblaciones con menor poder adquisitivo deben protegerse con políticas que aseguren el acceso a dietas con suficiente contenido de proteínas y grasas. Simultáneamente, los consumidores con posibilidades de compra deben estar más y mejor informados para orientar sus hábitos hacia la sustitución del exceso de carbohidratos por una mayor ingesta de grasas.

Equipo Editorial:

Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC)

• Myriam Vanessa Rueda MD (desarrolladora)

• Anamaría Muñoz Psic.

• Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD (Editor)

REFERENCIAS

1. Cristin E, Kearns DDS, Schmidt L. Sugar Industry and Coronary Heart Disease ResearchA Historical Analysis of Internal Industry Documents. JAMA. 2016;176(11):1680-1685. 

2. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010;7(3). 

3. Howard B, Hsia J, et al.  Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular DiseaseThe Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial.  JAMA. 2006;295(6):655-666. 

4. de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015; 351

5. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey SG. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease.
Cochrane Database Syst Rev 2015; 6

6. Thomas L,  Halton, Sc.D., Walter C, et al. Score and the Risk of Coronary Heart Disease in Women.  NEJM N Engl J Med 2006;355:1991-2002.

7. Estrucch R, Ros E, Salas-Salvadó J. Et al, Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet, for the PREDIMED Study Investigators*. N Engl J Med 2013;368:1279-90. 

8. Keys A, Aravanis C, Blackburn H, et al. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1980

9. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1997; 337: 1491–99.

10. Puska P. Fat and heart disease: yes we can make a change—the case of North Karelia (Finland). Ann Nutr Metab 2009; 54 (suppl 1): 33–38. 

11. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015 – 2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. December 2015. Available at http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/.

12. Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study investigators* Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017; ttp://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32252-3 

 

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