¿Cómo usar mejor la Troponina en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio en servicios de urgencias? El juego de los puntos corte y la eficiencia

En el infarto agudo de miocardio (IAM), primera causa de mortalidad a nivel mundial, el contenido de los cardiomiocitos expuestos a isquemia prolongada se libera a la circulación. Esto hace que los niveles elevados de troponina en sangre sean criterio para el diagnóstico 1,2. Este biomarcador, permite diagnosticar un IAM y junto al electrocardiograma (EKG) clasificarlo como con/sin elevación del segmento ST (IAMCEST/IAMSEST) 3. 

Recientemente se han introducido pruebas de troponina cardiaca con menores umbrales de detección en sangre, llamadas de “alta sensibilidad” o 5ª generación. Por esta característica, han mejorado el rendimiento diagnóstico en el abordaje inicial a pacientes que consultan por dolor torácico a un servicio de urgencias (SU) 4. En este difícil escenario clínico resulta muy importante minimizar los posibles casos falsos negativos (pruebas negativas en presencia de un IAM) para apoyar una decisión de alta. Un escenario particularmente retador son los casos cuyo EKG inicial no sugiere IAM. 

Así, contar con cTn-hs es un avance indudable para excluir el diagnóstico de IAMSEST en este contexto (mejoría de la sensibilidad). No obstante, el uso del percentil 99 de la población general como punto de corte para descartar este diagnóstico se ha asociado con una tasa significativa de falsos negativos (FN)4. De otro lado, proponer un valor menor como referencia para la cTn-Hs puede mejorar esta situación, pero también asociarse con un exceso de falsos positivos (reducción de especificidad). Para tratar de encontrar el balance más adecuado se viene sugiriendo un enfoque de algoritmo diagnóstico, identificando pacientes por categorías de riesgo. 

En este contexto, la European Society of Cardiology (ESC)5, recomendó en 2011 un algoritmo diagnóstico para IAMSEST. La regla se basa en los niveles del biomarcador al ingreso y su cambio 3 horas después, estableciendo criterios para pruebas de alta sensibilidad de  Troponina I (cTnI-hs) y Troponina T (cTnT-hs). Se consideraron “positivos” unos niveles de al menos 26 ng/L de cTnI-hs o 14 ng/L de cTnT-hs en la primera evaluación, con un aumento a las 3 horas superior al 20% (cuando los niveles iniciales fueron “positivos”) o al 50% (cuando estos habían sido inicialmente “negativos”). 

Un estudio reciente6, evaluó el rendimiento diagnóstico de la regla de la ESC en 5 cohortes de pacientes que consultaron por dolor torácico en quienes se midieron los niveles de troponina en los dos momentos. Se incluyeron 1061 y 985 pacientes para cTnI-hs y cTnT-hs, luego de excluir 111 y 113 casos con EKG inicial positivo, respectivamente. Bajo estos criterios, entre 132 y 135 casos de IAMSEST identificados, se encontraron 35% de falsos negativos para cTnI-hs y 46% para cTnT-hs, cifra francamente excesiva. 

Por esta razón, se propuso reevaluar la situación bajo unas nuevas condiciones que mejoraran el rendimiento diagnóstico, estableciendo criterios producto del consenso de expertos. Se buscó que la tasa de falsos negativos no excediera el 1% y que el valor predictivo positivo (VPP) fuese al menos 80%. Se definieron así 3 categorías diagnósticas para la exclusión o la confirmación de diagnóstico de IAMSEST, con una categoría intermedia que requeriría mayor observación y estudios. El diagnóstico se descartaría con niveles inferiores a 5 ng/L para ambos tipos de troponina. Se consideraron confirmados los casos cuyos niveles en la segunda medición aumentaban más de 12 ng/L para cTnI-hs y de 9 ng/L para cTnT-hs. Los casos de diagnóstico diferido fueron aquellos con niveles iniciales positivos, pero que no aumentaban suficientemente. 

Bajo estos criterios, ciertamente se logró una mejor exclusión de casos, con sólo 1 un falso negativo en 132 o 134  casos con cTnI-hs o cTnT-hs. Sin embargo, solamente una fracción de la población se ubicaba en el estrato diagnóstico de baja probabilidad (50% con cTnI-hs y 30% con cTnT-hs). En tanto, en el estrato de alta probabilidad (escenario de confirmación, basado solamente en Troponina) donde el VPP es 80%, se ubicó el 12% o 10% de los participantes. Estos criterios dejaron en el estrato de probabilidad intermedia a 407 (38%) o 587 (60%) de los participantes usando cTnI-hs o cTnT-hs, respectivamente. Fuera del escenario de confirmación se ubicaron 32 (24%) o 55 (41%) de los casos de IAM, cuya identificación requeriría mayor inversión de tiempo o recursos. 

Si se procediera en forma dicotómica, cumplir con el criterio de exclusión establecido (sensibilidad mayor al 99%) dejaría 43% (cTnI-hs) o 65% (cTnT-hs) de falsos positivos para aclarar luego con otras pruebas. Por el contrario, el escenario de confirmación alcanzaría una especificidad de 97.3% o 97.6%, pero permitiría una tasa de falsos negativos de 24% (cTnI-hs) o 41% (cTnT-hs). La Tabla adjunta resume las características operativas del diagnóstico bajo la regla de la ESC y los nuevos escenarios creados por los autores. 

En resumen, esta evaluación de la regla de predicción de la ESC muestra una sensibilidad lo suficientemente baja para invalidar su uso. No obstante, la reducción de los puntos de corte y el establecimiento de un estrato diagnóstico de probabilidad intermedia generaron dos resultados problemáticos: un número sustancial de falsos positivos y una proporción sustancial de casos que van a requerir mayores estudios. En las diferentes evaluaciones, el rendimiento de la Troponina I fue numéricamente superior al de la Troponina T, tanto para apoyar la decisión de descartar como la de confirmar el diagnóstico. Este estudio, con poco más de 130 casos de IAM, no aporta inferencias sobre el uso y rendimiento de otras pruebas en el grupo de pacientes con incertidumbre diagnóstica luego de medir troponina solamente.

RECADO: En servicios de urgencias, en el abordaje a pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio, es crucial descartar el diagnóstico con seguridad y rapidez. El uso de pruebas de troponina de alta sensibilidad resulta promisorio para este propósito. Una evaluación de regla diagnóstica en una población con dolor torácico y electrocardiograma no diagnóstico (con probabilidad pre test de 12%) invalida el percentil 99 de la población general como punto de corte, por su alta tasa de falsos negativos. El cambio como criterio de descarte a niveles inferiores a 5 ng/L en mediciones al ingreso y 3 horas después resultó seguro para la exclusión del diagnóstico. Sin embargo solo la mitad de esta población cumple con este criterio. Esto genera incertidumbre diagnóstica en el resto de casos, que puede ser mayor al usar Troponina T que Troponina I. Se requieren nuevos estudios sobre el proceso de confirmación diagnóstica con pruebas complementarias en quienes la Troponina no descarta el diagnóstico inicial. En tanto, el clínico debe incorporar mayores elementos del contexto clínico para aumentar la probabilidad pre test de la población objeto de evaluación. Esto mejoraría el valor predictivo positivo de la prueba y reduciría pruebas diagnósticas adicionales potencialmente innecesarias. 

Equipo Editorial:

Colaboradores invitados: 

Residentes de Medicina Interna UNAB 

• Alvaro Alexis González (desarrollador) 

• José Ricardo Assaf 

• Myriam Vanessa Rueda

• Leidy Samara Pinilla 

• Julian Alonso Navas 

• Jennifer Sandoval 

• Héctor Andrés Castañeda

• Amaury Alexis Amaris 

 

Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento

• Anamaría Muñoz

• Custodio Ruiz 

• Juan Carlos Villar (editor)

 

Tabla: Características operativas del diagnóstico de IAMSEST ‡ 

Sensibilidad y
especificidad

Recomendación
ESC 2011

 

Nuevo algoritmo propuesto

 

Escenario de exclusión

 

Escenario de inclusión

%

IC 95%

 

%

IC 95%

 

%

IC 95%

TnI

SENS

65.2

56.4 - 73.2

 

99.2

95.9 – 100

 

75.8

67.5 – 82.8

ESP

98.2

97.1 - 98.9

 

56.8

53.6 – 60.1

 

97.3

96.1 - 98.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TnT

SENS

53.7

44.9 - 62.4

 

99.3

95.9 – 100

 

59.0

50.1 - 67.4

ESP

96.7

95.3 - 97.8

 

31.0

27.8 – 34.3

 

97.0

95.6 - 98.0

Razones de
probabilidad(LR)

Recomendación
ESC 2011

 

Nuevo algoritmo propuesto

 

Escenario de exclusión

 

Escenario de inclusión

 

LR

IC 95%:

 

%

IC 95%

 

%

IC 95%

 

TnI

[+]

35.6

21.9 - 60.0

 

2.30

2.13 – 2.48

 

28.2

18.9 - 41.9

 

[-]

0.35

0.28 - 0.45

 

0.01

0.00 – 0.09

 

0.25

0.18 - 0.34

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TnT

[+]

16.3

11.0 - 24.3

 

1.44

1.37 – 1.51

 

19.4

13.0 - 29.1

[-]

0.48

0.40 - 0.57

 

0.02

0.00 – 0.17

 

0.42

0.35 - 0.52


‡ Cálculos basados en los datos reportados por los autores, asumiendo un escenario dicotómico (incluyendo los casos categorizados en el estrato intermedio de probabilidad de diagnóstico). El escenario de exclusión/descarte del diagnóstico está basado en los puntos de corte negativos y el de inclusión/confirmación en los puntos de corte positivos. 

REFERENCIAS

1.  Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. Eur Heart J 2011;32:404–411.

2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, Writing Group on the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction, Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Katus HA, Apple FS, Lindahl B, Morrow DA, Chaitman BA, Clemmensen PM, Johanson P, Hod H, Underwood R, Bax JJ, Bonow RO, Pinto F, Gibbons RJ, Fox KA, Atar D, Newby LK, Galvani M, Hamm CW, Uretsky BF, Steg PG, Wijns W, Bassand JP, Menasche P, Ravkilde J, Ohman EM, Antman EM, Wallentin LC, Armstrong PW, Simoons ML, Januzzi JL, Nieminen MS, Gheorghiade M, Filippatos G, Luepker RV, Fortmann SP, Rosamond WD, Levy D, Wood D, Smith SC, Hu D, Lopez-Sendon JL, Robertson RM, Weaver D, Tendera M, Bove AA, Parkhomenko AN, Vasilieva EJ, Mendis S, ESC Committee for Practice Guidelines. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33(20):2551–2567.

3. Newby LK, Jesse RL, Babb JD, De Fer TM, Diamond GA, Fesmire FM, Geraci SA, Gersh BJ, Larsen GC, Kaul S, McKay CR, Philippides GJ, Weintraub WS. ACCF 2012 Expert Consensus Document Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. JAAC 2012;60(23):2427-63.

4. Mahajan VS, Jarolim P. How to Interpret Elevated Cardiac Troponin Levels. Circulation 2011;124:2350-2354.

5. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary síndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary síndromes (ACS) in patients presenting without persist ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054.

6. Pickering JW, Greenslade JH, Cullen L, Flaws D, et al. Validation of presentation and 3 h high-sensitivy troponin to rule-in and rule-out acute myocardial infarction. Heart 2016;102:1270-1278.

 

 

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