Centros acreditados para el manejo de ACV ¿hay un tiempo de transporte límite para derivar beneficios de atención?

El ataque cerebrovascular (ACV) es la segunda emergencia cardiovascular más importante después del síndrome coronario agudo. A pesar de los avances en su prevención en las últimas décadas,  en el año 2010 se presentaron en todo el mundo más de 11.5 millones de nuevos ACV de tipo isquémico (63% de ellos en países de medianos y bajos ingresos) y 5.3 millones de ACV de tipo hemorrágico (80% de ellos en países de medianos y bajos ingresos)1. Por esta causa se registraron a nivel global 6.7 millones de muertes en 2012 (que corresponden a 38% de las muertes de origen cardiovascular y 12% del total)2.  Y se proyecta que para el año 2030 los ACV continúen como la segunda causa de muerte y la sexta causa de pérdidas de años de vida saludable (10% y 4% del total, respectivamente) 3. 

Se han reconocido grandes diferencias geográficas no solo en la incidencia, sino de resultados clínicos una vez se presenta un ACV 4. En una buena medida, estas se explican por la mayor disponibilidad para la atención  en centros acreditados para el manejo del ACV (CAM-ACV) que puedan ofrecer una rápida reperfusión de una arteria ocluida, acceso a neurocirugía en caso de hemorragia y cuidado intensivo pos procedimiento. Por estas razones se han venido creando unidades y centros especializados para ofrecer manejo agudo de los ACV en forma oportuna y eficaz. 

Un estudio reciente buscó evaluar la asociación entre los tiempos de transporte desde la residencia de los pacientes hacia estos CAM-ACV y la mortalidad a 7 y 30 días post evento 5. La pregunta fue si esta asociación (de beneficio hipotético) se modificaba a partir de un tiempo de transporte determinado. Este estudio de cohorte retrospectiva, realizado en los Estados Unidos, tuvo como población de referencia a personas mayores de 65 años, registradas como usuarios del sistema Medicare entre los años 2010 y 2013. 

Las variables de exposición se midieron usando métodos de geo referencia y simulación computarizada de tiempos de transporte para las condiciones de lugar y tiempo del evento. Se partía de la dirección registrada de los pacientes y la ubicación de los CAM-ACV (según la joint comission), independiente de si allí fueron o no tratados los casos. La revisión y el registro de los desenlaces, se basó en códigos de diagnóstico de registros hospitalarios en los cuales fueron admitidos los pacientes con ACV, fueran ellos o no especializados para manejo de ACV. 

Había, para el momento del estudio 976 CAM-ACV en los EEUU, en donde fue manejado el 54% de los 865.183 pacientes incluidos para el análisis. De ellos, 24% vivía más cerca de un centro acreditado, que de un hospital de diferentes características. En los primeros 7 días post admisión hubo 40.143 (16.5%) muertes en pacientes tratados en CAM-ACV y 31.907 (13.3%) muertes en pacientes manejados en los otros hospitales. Las tasas crudas correspondientes a los 30 días fueron 30.8% y 26.3 respectivamente. Los pacientes manejados en CAM-ACV recibieron más frecuentemente activador de plasminógeno tisular (6.0 versus 2.8%) o trombectomía (1% versus 0.2%). 

Una vez ajustado por covariables y factores de confusión no medidos (V.g. comorbilidades o factores influyendo la decisión de acudir o no a un centro especializado), ser manejado en un CAM-ACV se asoció con una reducción de 1.8% (IC95% 1.4%−2.1%) de mortalidad a los 7 días y 1.8% (IC95% 1.4%−2.3%) a los 30 días. Esto es, habría un sobreviviente adicional a 30 días por cada 56 pacientes tratados en un CAM-ACV. En términos relativos, se identificó una relación ajustada de 0.70 (IC95% 0.64-0.78) y de 0.82 (IC95% 0.76-0.88) para la mortalidad a 7 y 30 días, respectivamente  al ser tratado en estos centros respecto a los hospitales no acreditados. 

En relación a los tiempos de traslado, ser atendido  en un CAM-ACV se asoció con un beneficio en las diferencias ajustadas de mortalidad, en función de la distancia de traslado (menor a 20 minutos, 2.7%; 20 a 39 minutos 1.8%;  40 a 59 minutos, 2.6%; 60 a 89 minutos, 1.7%), hasta 90 o más minutos requeridos para el traslado, tiempo por encima del cual no se observó diferencia (0.1%, IC95% -3.1 a 3.3). 

A pesar de las varias limitaciones por el carácter retrospectivo del estudio (la medición indirecta de la exposición; falta de detalle sobre oportunidad e intensidad del manejo ofrecido u otros posibles factores de confusión, que en general podrían oscurecer la asociación), estos resultados confirman la ventaja de la atención en centros especializados para los ACV. Aunque este estudio no permite precisar la(s) razón(es) subyacentes al beneficio, deben mediar en ello factores adicionales a la mayor frecuencia de administración de medidas de reperfusión. Es afortunado que teniendo la disponibilidad de un CAM-ACV, la mitad de la población incluida en este estudio recibió tratamiento allí, aun cuando tres de cada cuatro pacientes vivían más cerca de otro tipo de hospital. Pero la ventaja de ser tratado en un CAM-ACV se asoció definitivamente con los tiempos estimados de traslado a estos centros. El principal aporte de este estudio es identificar que más allá de 90 minutos para acceder a un CAM-ACV no se deriva beneficio en mortalidad. Los autores estiman que en EEUU el 16.4% de la población reside en sitios donde un eventual transporte post evento excedería ese margen de 90 minutos. 

RECADO: Dada su importancia para la salud pública, se requiere que además de los esfuerzos en prevención de los ACV, se establezcan centros especializados para el manejo agudo de los eventos, buscando minimizar sus consecuencias. Para este propósito, se debería iniciar un proceso de acreditación específica, buscando paralelamente que la mayor parte de la población pueda acceder a atención oportuna, no mayor a 90 minutos.

Equipo Editorial: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC)

• Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD  (Desarrollador)

• Yeny Zulay Castellanos Bsc, MSc 

• Ana María Muñoz Psic

REFERENCIAS

1. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health 2013 November;1(5):e259-e281.

2. The World Health Organization. The top causes of death. The WHO webpage| 2017;Available at: URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index2.html. Accessed January 6, 2017.

3. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006 November;3(11):e442.

4. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014 January 18;383(9913):245-54.

5. Bekelis K, Marth NJ, Wong K, Zhou W, Birkmeyer JD, Skinner J. Primary Stroke Center Hospitalization for Elderly Patients With Stroke: Implications for Case Fatality and Travel Times. JAMA Intern Med 2016 September 1;176(9):1361-8.

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