El automonitoreo en el seguimiento a pacientes con hipertensión: un soporte eficaz, mejor a mayor participación y retroalimentación

Como estrategia de salud pública, el control de la hipertensión arterial (HTA) constituye la mejor medida para frenar la epidemia de eventos cardiovasculares. No obstante, se estima que solo el 35% de la población con HTA se encuentra en metas al utilizar las medidas estándar de seguimiento (1)(2).  Una de las herramientas utilizadas para optimizar el control de la HTA es el  auto monitoreo de la presión arterial (BPSM por su sigla en inglés). Consiste en el reporte generado por los pacientes de sus mediciones seriadas de la presión arterial (PA), generalmente en su hogar, utilizando dispositivos automáticos validados(3).  

A pesar de sus posibles limitaciones (uso inadecuado de la técnica de medición, validez de los dispositivos o subregistro de las cifras obtenidas), el BPSM se asocia a una reducción clínicamente importante de la PA (4/1.5 mmHg de presión arterial sistólica/diastólica) comparado con la medición en el consultorio (2)(4)(5).

Los estudios en general demuestran un panorama favorable para el BPSM. En una revisión, Bray et al(5), sugirieron que se consigue beneficio, solo cuando está acompañado de diversas cointervenciones. Esta variedad en las formas de uso de la BPSM haría necesario explorar en mayor detalle la heterogeneidad de los estudios, para identificar los tipos de retroalimentación, niveles de intensidad o subgrupos de pacientes en donde puede ser más efectiva. 

Para comprender el efecto del BPSM sobre el control de las cifras de PA y la influencia de las cointervenciones en los subgrupos de pacientes con HTA, Tucker K. et al (6) realizaron una revisión sistemática y metaanálisis incluyendo datos individuales de 6300 participantes en 25 estudios aleatorizados.  Se utilizaron también datos de  13 estudios (n=927) que no aportaron información a nivel individual para un análisis de sensibilidad. Para evaluar el efecto de las cointervenciones, se predefinieron 4 diferentes niveles de intensidad (por retroalimentación de resultados y participación de los pacientes en las decisiones), como se muestra en la Tabla 1.

El BPSM se asoció con una reducción de la PA medida en el consultorio a los 12 meses de seguimiento (diferencia de PAS= -3.2, IC95% -4.9 a -1.6 mm Hg  y PAD -1.5, IC95% -2.2 a -0.8 mm Hg). Hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios (I2=76% para PAS, I2=62% para PAD) explicada por un gradiente dosis-respuesta por la intensidad de la cointervención  (a mayor intensidad, mayor reducción de la PA). Se observó efecto desde el nivel 2 de intensidad, siendo  unos 5 mm Hg superior en el nivel mayor (Tabla 1). 

Los resultados fueron similares para presión sistólica y diastólica a los 6 y 12 meses, lo mismo que al comparar las tasas de control de PA (RR para control de 0.7, IC95% 0.56-0.86). También se observó un efecto positivo (3 a 6 mm Hg menos) con el BPSM en la gran mayoría de subgrupos evaluados (por grupos de edad, sexo, niveles de PA, o condición clínica). Por otro lado, los datos disponibles para analizar el efecto a 18 meses se limitaron a 5 estudios, 4 de los cuales tenían el nivel menos intenso de cointervención. En ese análisis no se observó un efecto benéfico del BPSM. De igual manera, se contó solamente con 4 estudios para (1 con nivel 4 de cointervención), para evaluar el efecto sobre el control ambulatorio de la PA, sin identificar una reducción significativa. 

Como fortaleza principal de este estudio, el obtener datos individuales (de estudios con bajo riesgo bajo de sesgo) permitió un ajuste estandarizado de los resultados. Además, el carácter continuo de la variable de resultado permitió analizar datos de todos los pacientes aportando suficiente poder estadístico. Más importante, la novedad de categorizar los estudios por intensidad las intervenciones en 4 niveles para abordar esta pregunta, permitió identificar diferencias clínicamente relevantes. Este factor explicaba en una buena medida la heterogeneidad de los resultados, confirmando la hipótesis de trabajo de los autores. 

Las limitaciones de esta revisión se derivan de la insuficiencia de información para algunos análisis. En particular, la falta de datos disponibles de estudios con alto nivel de intensidad impide extender la consistencia de los resultados observados al control ambulatorio de la PA y al efecto a mayor plazo del BPSM. Finalmente, pudo haber un registro selectivo de información en el control ambulatorio de PA, aunque es poco probable que esto modifique las conclusiones generales.

RECADO: El auto monitoreo en pacientes con hipertensión arterial es un recurso eficaz, económico y accesible para alcanzar metas en el seguimiento. El uso de esta herramienta acompañada de actividades de retroalimentación puede disminuir las cifras tensionales con un gradiente dosis-respuesta. En el nivel de mayor intensidad puede lograrse un descenso de hasta 6 mm Hg de presión sistólica, cifra con la que se podría alcanzar una reducción del 20% en eventos cerebrovasculares. Aunque la mayoría de pacientes derivan beneficio, los datos actuales sugieren una posible atenuación del efecto con el tiempo, que no se ha corroborado con estudios de largo plazo. Entre tanto, por su relación costo beneficio, el auto monitoreo debería ser usado en todos los niveles de atención.
 

Tabla 1.  Niveles de intensidad de las diferentes cointervenciones en los estudios incluidos. 

Nivel

Nombre

Descripción

Resultado ¥

1

BPSM +
mínimo contacto adicional

Uso de folletos con material educativo e instrucciones iniciales de una enfermera sobre el autocontrol de la PA o tarjetas para registrar las mediciones de la PA.

- 1.02 (-3.27 a 1.23)

2

BPSM +
retroalimentación automática

Nivel 1 + 
Utilización de herramientas de retroalimentación o apoyo basadas en la web o vía telefónica, sin un contacto regular.

- 1.98 (-3.74 a -0.21)

3

BPSM +
intervención activa

Nivel 2 +
Educación en clases regulares que incluyen datos sobre automanejo de la HTA y modificaciones del comportamiento y estilo de vida.

- 4.42 (-7.11 a -1.73)

4

BPSM +
Soporte personalizado.

Nivel 3 +
Uso de soporte personalizado e individualizado a cargo de farmaceutas o médicos a lo largo de la intervención. Esto podría incluir consultas, orientación sobre uso de medicamentos y cambios en el estilo de vida, en persona, vía telefónica o por medios electrónicos.

- 6.10 (-9.02 a -3.18)

Tabla adaptada de Tucker K. et al(6). PA: Presión arterial, HTA: Hipertensión arterial.
¥ Cambio medio e IC 95% para Presión Arterial Sistólica 12 meses después de la intervención

 

Equipo Editorial:

Colaboradores invitados: 

Residentes de Medicina Interna UNAB:

• Julián Alonso Navas (Desarrollador)

• José Ricardo Assaf 

• Myriam Vanessa Rueda Galvis  

• Leidy Samara Pinilla 

• Jennifer Sandoval 

Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento (USTC)

• Anamaría Muñoz Psic.

• Custodio Ruiz Bedoya MD

• Juan Carlos Villar MD, MSc, PhD (Editor)

REFERENCIAS

1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update:  A Report From the American Heart Association. Circulation. 2017. 

2. Uhlig K, Patel K, Ip S, Kitsios GD, Balk EM. Self-measured blood pressure monitoring in the management of hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med [Internet]. 2013 Aug 6 [cited 2017 Nov 16];159(3):185–94. Available from: http://annals.org/article.aspx?doi=10.7326/0003-4819-159-3-201308060-00008

3. Wagner S. Blood Pressure Self-Measurement. In: Advances in experimental medicine and biology [Internet]. 2016 [cited 2017 Nov 30]. p. 97–107. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27757934

4. Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Glynn LG, editor. Cochrane database Syst Rev [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2010 Mar 17 [cited 2017 Nov 16];(3):CD005182. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD005182.pub4

5. Bray EP, Holder R, Mant J, McManus RJ. Does self-monitoring reduce blood pressure? Meta-analysis with meta-regression of randomized controlled trials. Ann Med [Internet]. 2010 Jul 27 [cited 2017 Nov 16];42(5):371–86. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/07853890.2010.489567

6. Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, Bosworth HB, Bove A, Bray EP, et al. Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A systematic review and individual patient data meta-analysis. Rahimi K, editor. PLOS Med [Internet]. Public Library of Science; 2017 Sep 19 [cited 2017 Nov 16];14(9):e1002389. Available from: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pmed.1002389 

 

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